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老年人PPI合理应用专家共识巡讲启动

时间:2016-02-25 16:10来源:医师报 作者:武冬秋 裘 佳
质子泵抑制剂(PPI)是老年人的常用药物之一,而由于老年人生理代谢的特殊性,以及共病多、常多重用药等特点,老年人科学、合理应用PPI尤为重要。

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质子泵抑制剂(PPI)是老年人的常用药物之一,而由于老年人生理代谢的特殊性,以及共病多、常多重用药等特点,老年人科学、合理应用PPI尤为重要。近日,由中华医学会老年医学分会老年消化学组联合老年病、消化病和临床药理学专家,共同制定了《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》,供广大老年病科和全科医生应用PPI时参考。为促进该共识的推广和应用,由中国健康促进基金会主办、中华医学会老年医学分会学术支持、武田制药公司独家赞助的共识全国巡讲启动会于 1 月 17 日在上海召开。

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中华医学会老年医学分会候任主委、北京医院王建业教授对该共识及其推广给予了高度评价并寄予厚望,他表示:“该共识贴近临床实际问题,对于指导临床老年人PPI的科学合理处方具有重要意义。共识制定后不满足于书面发表,积极做好推动工作,使更多医生熟悉并掌握相关知识,最后惠及患者,是本次巡讲活动的意义所在。” 

中华医学会老年医学分会主委、卫计委老年医学研究所于普林教授介绍:“共识巡讲将设置 3~4 个专题、2 个病例讨论,计划每场80~100 名老年科、消化科医师参与,会议将免费注册并提供资料,培训合格的医生可授予继续教育学分。”据悉,首批巡讲将在上海、西安、杭州、武汉、广州、天津进行,第二批再覆盖 5~6 个城市。

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【共识解读】

老年人宜用药物相互作用小、剂型优的质子泵抑制剂

▲ 复旦大学附属华东医院 郑松柏

复旦大学附属华东医院副院长郑松柏教授对共识进行了深入解读。他表示,传统观念认为,老年人胃泌酸功能减退或缺乏胃酸,但近20余年的研究证明,老年人胃泌酸能力与中年人无异。“老年人酸相关性疾病可与中青年人一样应用PPI,可忽略年龄因素,但需注意适应证问题。本共识归纳的 10个适应证几乎涵盖了国内外各共识、指南或规范列出的PPI所有适应证。在此之外的,则有超适应证嫌疑。”

由于老年人共病多,常多重用药。因此,老年病科医生非常关注药物间的相互作用,相互作用少的药物备受青睐。 实践证明,总体上,目前常用的5种PPI对老年人都安全有效,近期(2周)疗效稍有差异,但4周以上的疗效基本相同,常见不良反应轻微,严重不良反应罕见。但老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPI,如泮托拉唑、雷贝拉唑等(表1)。

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对卧床或吞咽困难老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂,可将胶囊内容物、药片或颗粒剂放在温开水中、酸奶或糊状食物中服用,也可放在流汁中鼻饲。口崩片(目前武田产兰索拉唑有该剂型)置于舌上即可崩解,不需饮水就能咽下,且药代动力学和疗效不变,极大地增加老年人服用PPI依从性,特别适用于卧床、身体虚弱、吞咽困难的老年人。

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【研究进展】

质子泵抑制剂药理学进展和临床应用与时俱进

▲ 全国合理用药监测办公室  孙忠实

全国合理用药监测办公室孙忠实教授介绍,PPI 与氯吡格雷联用的利弊一致是一个临床热点问题。有关该问题的一项最新、大样本 Meta 分析研究(Open Heart 2015;2:e000248)被认为是 2015 年影响胃肠病学临床实践的十大研究之一。结果显示,同时使用两种药物患者的全因死亡率、心肌梗死、支架血栓形成和脑血管意外的发生率显著高于单独使用氯吡格雷的患者。尽管如此,氯吡格雷与 PPI 的联合用药还是能显著减少上消化道出血的风险。

关于氯吡格雷应用,FDA曾发布四次警示:2009 年 11 月,避免奥美拉唑和氯吡格雷联合使用;2010 年 10 月,泮托拉唑被推荐为氯吡格雷的合用 PPI;2012 年 11 月,更行奥美拉唑 /埃索美拉唑说明书,避免与氯吡格雷联用;2014 年,对于同服氯吡格雷的患者,PPI 的选择仅限于泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、右兰索拉唑。有研究显示,泮托拉唑未减少动脉支架术后患者早期氯吡格雷的抗凝活性,与其他 PPI 相比,泮托拉唑与氯吡格雷联用效果更好。

在众多 PPI 中,泮托拉唑 / 兰索拉唑具有疗效好和安全性高,不影响氯吡格雷疗效,可口含或静滴给药,尤适用于间歇给药等特点,是防治消化道疾病的优选 PPI。

【圆桌讨论】

专家建言献策  做好共识推广

老年质子泵抑制剂合理应用专家共识的制定很有意义,但如何做得更好?如何推广?专家们发表了自己的观点。

未雨绸缪  重视老年人PPI合理应用

解放军总医院吴本俨教授表示,PPI 的应用是毫无疑问的,尽管临床上 PPI的不良反应并不常见,但该共识的提出就是希望通过前瞻性、未雨绸缪的方式,引起临床医生对老年人PPI安全用药的重视。

“共识的内容非常全面和细致,对广大老年科医生临床上合理处方PPI具有很好的指导意义。”武汉协和医院王朝晖教授说,“心血管病、呼吸系统疾病占老年人疾病的很大一部分,过去PPI在老年患者这些疾病的应用过程中不是很细致、合理。希望通过共识巡讲,惠及更多老年科的医生。”

 “目前,氯吡格雷的临床应用十分广泛,与其同时使用的 PPI 也逐渐受到重视。希望未来有更多PPI相关的基因学研究及 Meta分析,使其应用更具备循证医学证据。”四川大学华西医院董碧蓉教授认为,在共识推广时应根据不同学科进行,如呼吸科就诊的不少咽喉炎患者使用了大量抗菌药以及糖皮质激素,其实这类咽喉炎为胃食管反流所致,真正有效的PPI 却没有应用。因此共识推广应更具有针对性。

科学巡讲  将共识落到实处

在共识的推广上,复旦大学附属华山医院张玉教授表示,老年科和全科医生将是巡讲的重点对象。使其了解PPI具体有哪些不良反应、如何客观看待这些不良反应、老年人如何合理应用PPI等,具有重要意义。

中山大学附属第一医院钟碧慧教授认为,共识的推广巡讲需注意几个问题:一是巡讲用的课件制作上要客观突出老年特点;二是讲者的拟定上,不同人的解读效果不同,需提前做好培训和沟通;三是讲课对象不应只局限于老年科医生,应覆盖消化科、心血管等多个领域,也希望有更多社区医生的加入。

“老年人最大的特点就是共病。”解放军总医院万军教授说,“老年人药物反应涉及三方面问题:药物、自身体能、药物间相互作用。因此巡讲时需要在共识的大方向下,注意实际问题,如呼吸道、心血管病共病等具体问题的探讨。”

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