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胸外科: 一门精准而复杂的艺术

时间:2013-12-19 16:10来源:医师报 作者: 耿璐
19世纪末以前,人们认为胸腔内 “居住”着心脏、肺等重要生命器官,胸腔是不能打开的,一旦打开,人的灵魂就会飞走,进入死亡。

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 19世纪末以前,人们认为胸腔内 “居住”着心脏、肺等重要生命器官,胸腔是不能打开的,一旦打开,人的灵魂就会飞走,进入死亡。然而,随着医学技术的发展,尤其是气管内麻醉的成功应用,这项禁忌终被打破。20世纪初,开腔手术不断应用于临床,胸腔外科诞生了。

“胸外科虽然起步晚,但发展并不缓慢,经过多年临床经验积累,现在已经发展为具有独立的理论基础和技术体系的学科。”在中国医师协会胸外科医师分会会长、北京友谊医院胸外科主任王天佑看来,这个经历一个世纪洗礼最终得以形成和发展的学科,在今天又面临着新的革命。


提高治愈率  早诊早治为最佳手段  

医师报:如何真正提高胸外科相关疾病的治愈率?

王天佑:在开展早期诊断早期手术的同时,减少误诊率。

当前,肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤的手术治疗已成为胸外科的主要业务内容,约占胸外科60%~80%的工作量。王天佑介绍,肺癌已成为癌症头号杀手,平均每4名癌症死亡患者就有1名是肺癌患者,肺癌死亡率高发的主要原因在于未能早期发现早期治疗,70%~80%的肺癌患者在确诊时已经进入晚期,不能进行手术治疗。“从整体来看,现在肺癌治疗5年生存率已从过去的不到10%提高到了15%。如果能够早期发现,如A期肺癌患者通过手术,其5年生存率可达90%。然而由于诊断相对复杂,很多医师在发现初期肺部阴影后,往往首先认定其为炎症,进行治疗和观察,从而耽误了最佳的手术时间。20世纪50年代初期,肺部疾病多为肺结核,但如今肺癌已代替肺结核,成为肺部疾病的最大隐患,这需要初诊医师时刻保持警惕,在发现阴影后采取进一步检查,直到排除肺癌的可能,让更多患者受益。”王天佑说。

此外,王天佑还强调,很多人多年不做体检,对自身身体情况没有明确的认识,甚至当医生要求进一步检查时因害怕而拒绝。面对这样的患者,胸外科医师应本着为患者负责到底的态度,积极开展医学知识科普教育,尽力劝说患者配合治疗,承担起医者的责任。

新技术层出不穷  胸外科面临革命

医师报:近年来,胸外科有哪些突破性进展?

王天佑:在微创外科理念和精准外科理念的指导下,以电视

              胸腔镜为代表的微创胸外科技术突飞猛进。

近年来,随着精准外科理念的逐渐深入,胸部外科手术更加注重术前定位、设计及模拟,这使得手术过程和结果更加精准。王天佑告诉记者,以肺癌切除术为例,切除一个肺叶,患者将损失20%的肺功能,因此切除部分的大小及精确程度成为胸外科关注的重点,加之人们对器官保护的要求越来越高,以微创胸外科技术和机器人技术为代表的创新技术应运而生,并逐步开始登上医学舞台。

20世纪90年代初,胸外科医师开始应用电视胸腔镜进行手术。事实上,电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术刚刚出现时曾经备受质疑,很多人认为胸腔镜微创手术治疗不彻底,远期效果不明显,不会成为常用技术。然而事实胜于雄辩,经过数十年的术后观察,胸腔镜微创手术已被世界公认为和开放手术治疗效果相同,并有着出血量低、患者痛苦少、康复速度快等优势的新型技术。而胸腔镜微创手术在我国的普及率也在升高,据王天佑统计,目前全国十几家年外科手术量在1000例以上的大医院,胸腔镜微创手术比例已达到25%~65%,其中包括在电视胸腔镜下进行肺叶切除术、肺段切除术、支气管肺动脉袖状肺切除术以及食管癌切除术等。与国外同类技术水平相比相差无几,甚至从手术复杂程度和数量上看,我国胸腔镜微创手术的普及范围更为广泛。此外,以机械臂完成手术的机器人技术也在我国某些医院开始进行。

“三老四严”仍适用  苦干才能成材

医师报:如何成为一名合格的胸外科专业医师?

王天佑:医德为根本,理论与实践紧密结合。

“医德是根本,没有医德做基础,谈不上‘合格’二字。”王天佑表示,要想成为一名合格的胸外科医师,先要成为一名合格的医师,一旦选择了医生职业,就要献身这个神圣的事业,树立全心全意为人民服务的精神,做好面对当前复杂医疗环境的准备。“‘三老四严’在今天仍然适用。”王天佑口中的“三老四严”最初产生于1962年,指的是在医疗工作中说老实话,办老实事,当老实人;在研究中保持严肃、严格、严密、严谨的态度。医学是一门科学,需要如实客观,不忘严谨,而胸外科医师每天面对着各类风险大、体力要求高的手术,稍有差池便可能铸成大错,因此,“三老四严”这句老话仍然适用于今天。

在医疗技术方面,王天佑认为应先打好基础,再将理论同实践结合。“胸外科医师分会很重要的任务是完成专科医师培训和继续教育,早在成立之初就已设立了专科医师培训标准——‘3+3’,即3年普通外科和3年胸外科培训。”普通外科是胸外科的基础,只有练就过硬的基本功,才能进一步学习,如对胸腔脏器的解剖、功能及生理认识要了如指掌,明确切除后的影响等。而最重要的一步当属临床实践训练,这是培养手术技巧和应变能力的重要一环。

然而,目前我国胸外科医师培养还存在一些问题,相比于国外还有很长的一段路要走,一方面与没有形成相对统一的医师培训制度有关,另一方面,王天佑认为和年轻医师的自律不无关系。“国外年轻的胸外科医师成长需要10年,他们从早上6点忙到晚上12点,这期间还要学习,成长过程非常艰难,但一旦完成这个阶段,可以说已经成为了一名能力过硬的成熟医师。但在我国,很多年轻医师并没有做到。”王天佑因此呼吁,年轻医师应提高自律性,刻苦学习,为今后成为真正有能力的、更好地服务于患者的“好”医生做出努力。

未来技术畅想  经自然腔道手术

医师报:胸外科的发展方向是什么?

王天佑:越来越微创,越来越精准,康复越来越快。

王天佑介绍,胸外科手术的根本原则是最大限度地切除病变以及保护正常器官、组织和功能,以最小的创伤让患者得到最快的恢复。近20年来,胸外科遵循微创和精准的原则,利用现代高科技手段一直为达到目标而不懈努力,胸外科手术已朝越来越微创化和精准化发展。

谈及对未来胸外科技术的畅想时,王天佑表示,在进一步完善胸腔镜微创技术和机器人技术的同时,通过正常的自然腔道(食道、气管等)进行胸科手术也正成为未来技术的发展方向,这将更大程度地减少患者手术痛苦,并缩短患者的住院时间,更快康复。

此外,王天佑告诉记者,目前学科分科过细亟需得到关注。一方面学科的细分带来了专业性的增强,很多医生在研究肺部、血管等方面,取得了很多尖端的成就,达到了纵深的目的;而另一方面,在面对部分复杂的关联性疾病时却愈加无计可施,如肺癌有时侵犯心房,有时侵犯动脉,在过去这些同属外科,解决起来并不难,但现在却分属两个学科,隔行如隔山。

众所周知,人体是一个整体,不允许将其分得过细。面对当前矛盾,王天佑期望未来胸外科可以同其他关联学科密切结合,甚至最终达到融合的状态。为此他建议胸外科医师应严格执行住院医师/专科医师规范化培训制度,从基础做起,到相关科室进行轮转。



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