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李乐平:推动规范诊治 探寻职业真谛

时间:2014-07-24 16:48来源:医师报 作者:宋攀
见到李乐平教授时,他刚刚结束一外地车祸抢救手术,风尘仆仆地赶来。

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见到李乐平教授时,他刚刚结束一外地车祸抢救手术,风尘仆仆地赶来。

在这场由多位专家参与的生死抢救中,伤者几次血压降至0,心脏停跳一次,腹部多脏器破裂。作为胃肠外科专家的李乐平教授承担了主要的抢救重任,术后患者病情稳定。

可以想象这是一场非常有挑战性的手术。但在采访中,他却不愿多谈,反而向记者分享了一个让他感怀至今的久远病例。回忆起患者的一点一滴,他叙事时,情绪激动,眼眶仿佛也要湿润起来……

“99.99%的患者都是好的”

在外科纠纷名列前茅,戒备性医疗盛行的当下,李乐平收获患者掌声的背后,是他坚定不渝的“患者观”。

“李主任,您好!我是您曾经的患者,您肯定记得我,那年动手术的时候我的孩子才四个月。您印象一定很深刻,转眼之间四年了,我现在恢复得很好……”

“我老母亲74岁了,被诊断为低位直肠癌,距肛门仅5 cm。她行动不便,门诊时仅带了在外医院诊断的病历和检查资料。李主任详细了解病情之后,第二天专门抽出时间为老母亲做了指诊检查,认为有6成把握保住肛门,并在总院病床十分紧张、无法入住的情况下,将老母亲尽早安排住进了床位相对松一些的东院区等待手术。”

“那年手术后去复查,您说的一句话让我现在记忆深刻。当时,我不知道自己的病情,您也没告诉我要做化疗,您就说回去打几天针吧!虽然就几个字,但是医者父母心您做到了。”

……

这是患者在网上质朴无华的留言,也是对一位医生医术与医德俱佳的口碑相传。他们口中的李主任,便是山东省立医院胃肠外科主任李乐平。

在外科纠纷名列前茅,戒备性医疗盛行的当下,李乐平收获患者掌声的背后,是他坚定不渝的“患者观”。

“作为医生,从良心上来讲,99.99%的患者都是好的。他是来治病的,不是来找茬的。只要医生是用真心对待他,绝大多数的患者都是通情达理的。”说这些话时,李乐平恳切加重的语气仿佛是一位智者在护卫那许久被淡忘的道理。

也正是因为对患者有着如此真挚单纯的理解,在每一天平凡忙碌的工作中,李乐平都具体地演绎着属于他的真心:尽力做到耐心倾听患者诉说,尽可能多地和患者交流,做好每一次随访和心理疏导,让患者在尽可能低的经济付出情况下得到好的治疗……

“给患者最合适的治疗”

最适合的临床决策不仅要考虑疾病本身,还应考虑到患者的年龄、合并症的风险、信仰、经济情况、与患者家属的沟通交流情况等。

“给患者最合适的治疗。”看似一句简单的经验总结,背后是一位医生在医学局限性来临时,对职业精神进行的无畏、赤诚求索。

七八年前,一位80多岁的胃癌患者遭多家医院拒诊。遭拒的原因很简单,肿瘤长在胃幽门区,广泛累及十二指肠、肝门等部位,“很难切!弄不好,患者会下不来手术台。我清晰得记得,这位患者姓曲,是一位老红军。”让李乐平印象最为深刻的是,第一眼看到患者时,那极度痛苦的表情和直击人心的求生欲望。“求求你,救救我吧。”哀求不断传到李乐平的耳边。

多次遭拒后,李乐平仿佛是他和家人的最后一根救命稻草。

经过细致诊断,李乐平认为虽然有风险,但肿瘤可以被切掉。患者子女在被告知风险后也非常支持。随之,老人顺利被收住院。四个半小时的手术,肿瘤顺利被切除。

然而,不幸的是,患者在出院后的第45天发生了十二指肠肠瘘并伴有腹腔内出血。

“出现肠瘘后,死亡率非常高。当时,很多人都认为没有手术机会了。”在一遍又一遍的置管冲洗无效后,那期盼和鼓励的眼神再一次让李教授选择了为那1%的希望冒险前行——开腹止血!

“止血后患者好了。可是,不久又发第二次出血,这次没有抢救过来……”李乐平哽咽了。面对医学局限性,他表现出了深深的无奈。

然而,让李乐平没有想到的是,老人儿女非但没有责怪,反而十分感恩。在老人去世的第二天,老人的儿子来到了医院。

“那天,我正在办公室交班,他在门口扑通一声下跪,吓我一跳。手里拿着感谢信说,你们医生护士给我父亲都尽到力了,虽然老人走了,但走得没有遗憾,方方面面都尽力了。”原来,两台手术,寄托的不仅是老人的希望,更是家人的孝道。

虽然受到了家属的认可,但这个病例的临终结局却引起了李乐平深深地思考:如果不做手术,患者是否也能再活这么长时间?患者的临终生活质量是不是会更好?

这是没有答案的命题,因为选择了一条路,就无法看到另外一条路的终点。不过经此一例,让李乐平愈加明晰的是:医生最重要的不是能做多么“高大上”的手术,而是能给患者一个最适合的方案。

“推动规范化诊治,意义更深远”

临床技术的进步不是靠简单地买台先进的机器,按照使用说明书操作就万事大吉。它需要很好地掌握队伍培训与保障患者安全之间的平衡。

1998年,李乐平来到日本和歌山医科大学研修。研修期间,李乐平领略了日本医生精益求精的工作态度,深切感受到了统一手术标准带来的规范化集群效应。

“日本人临床技术强,是因为人家太精细。咱们做一台胃癌手术一个半小时,人家做六个小时。切下来的每一个淋巴结,都用游标卡尺量测量长短径。一例胃癌取得30~80枚,逐一测量。另外,在日本,大小医院做出来的手术一个模样,已经做到了普及化、规范化。”李乐平在赞叹之余,在心底埋下了一颗种子:一定要在中国外科规范化专业化的进程中贡献自己的力量。

摆在李乐平面前的第一道命题便是如何在腔镜的背景下完成整个科室的规范化转型。

近些年,腔镜技术让外科耳目一新,其在胃肠外科发展更为迅速。现有的大量循证医学证据显示,进行胃癌、结直肠癌的根治术,腹腔镜手术与常规开放手术相比,虽然五年生存率相差无几,但是其创伤更小、恢复更快。在美容、康复方面有着独特优势。跟不上技术进步,就会被淘汰。

然而,临床技术的进步不是靠简单地买台先进的机器,按照使用说明书操作就万事大吉。它需要很好地掌握队伍培训与保障患者安全之间的平衡。尤其对于像李乐平科室这样有四个病区,9个手术组的大胃肠外科。

通过全科研讨,李乐平确立了以点带面的推广方案。首先是学习录像视频,然后通过临床观摩、指导操作培养助手。有开放手术底子的医生,通常经过二三十台的手术学习便可独立开展腔镜手术。助手开展一定数量的手术后,便培养主刀。如此演进。

待整个科室积累了丰富的腔镜经验后,李乐平便带领科室人员制定了本科室通用的手术适应证规则,加强质量控制,进行约束性的推广并合理控制患者费用。2013年下半年,腔镜技术在全科推展开来。

就这样,李乐平带领的胃肠科腹腔镜手术已从刚开始的的十几例发展到后来的一二百例,今年上半年,手术量更是多达500余例。更重要的是,从临床实际应用结果来看,70%~80%的结直肠癌和50%~60%的胃癌运用腔镜手术后,无论是并发症还是其他负面效果与开放比,都没有显著性的差异,患者的恢复时间,创口出血量却显著减少。

由此,李乐平科室完成了规模化转型,跟上了先进技术的步伐,漂亮转身。陆续引进的3D腹腔镜,更是让人才培训的周期更短,手术更精细。

同时,李乐平作为中华医学会山东省分会普外专业委员会的主任委员,他的身上承担着更大的责任——团结委员和会员,发展山东省普外科。

普外是一个大专业,在分科越来越精细的今天,普外科已经分化出了不少亚专业。“要想让所有从事专业的医生做到最大的专业化和规范化,首先要对普外科进行专业划分。”李乐平告诉记者。

正是这种理念的指导,在山东省医学会普外专业下,胃肠、肝胆、乳腺等亚专业应运而生,这为各专业开展培训、合作交流奠定了专业基础。

在李乐平所在的胃肠亚专业,成立了山东省胃肠道肿瘤多中心协作组,把山东省三级以上医院常见病、罕见病的病例、手术结果、随访等资料进行了汇集。通过对间质瘤、神经内分泌瘤等全省病例的集中分析,得出了山东省区域性的发病临床特点、发病率、治愈率等情况。类似的工作还在其他亚专业开展。

“这些工作,都是一个目的——为临床质量控制,促进学科的专业化规范化发展。”作为科室和学会带头人,李乐平坚信:“让医生做到最大程度的专业化和规范化,这对患者的贡献,对学科的贡献,远比写一两篇文章,搞一两项基础科研大得多。”

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