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上消化道癌前病变:河南高发区达6成

无痛胃镜提高筛查人群参与率,助我国肿瘤防治战略前移

时间:2014-10-23 17:29来源:医师报 作者:王坤
无痛胃镜提高筛查人群参与率,助我国肿瘤防治战略前移

编者按:上消化道癌,通常指食管癌、贲门癌和胃癌(非贲门),是我国最常见的恶性肿瘤之一。河南省是高发地区,自2009年迄今,已完成9万多例目标人群(40~69岁)的内镜筛查。近期,河南省肿瘤防治办公室陆建邦教授结合近5年筛查经验,给出最新数据并提出上消化道癌筛查及早诊早治的科学和策略(临床医学进展. 2014, 4:35)。

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根据89 495例人口数据的统计分析显示,河南省高发地区处于食管癌、贲门癌和胃癌癌前病变阶段的人群比例分别为29.27%、26.08%和5.20%,合计61.55%(图1)。

而以上三部位癌症按照国家上消化道癌筛查技术方案统计,共发现上消化道癌2095例,检出率为2.34%。其中食管癌为1.38%,贲门癌为0.73%,胃癌为0.33%;早期病例1706例,占81.72%。

食管部位各类癌前病变(包含炎症,轻度、中度异型增生)26 199例(29.27%);各类癌(包含重度异型增生和原位癌,黏膜内癌、黏膜下癌以及浸润癌)1242例(1.38%)。其中,列入可干预的早期阶段病变者占1.18%,中晚期癌占0.21%。

贲门部位各类癌前病变(包含非萎缩胃炎、萎缩性胃炎和低级别上皮内瘤变)23 337例(26.08%);各类癌(包含高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜下癌和浸润癌)653例(0.73%);其中,可干预的早期病变为0.58%,中晚期癌为0.15%。

非贲门胃病变分析62 415例,各类癌前病变(包含重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生和低级别上皮内瘤变)3248例(5.20%);高级别上皮内瘤变为0.15%,早期癌为0.08%;浸润癌为0.11%。

河南省这一统计数据足以引起临床和公众对上消化道癌症的重视,其高发原因或相关因素值得关注和早期预防。据此,河南省肿瘤防治办公室陆建邦教授指出,河南上消化道癌高发原因或者说相关因素,主要是饮食营养和生活方式。饮食营养方面,如食物受霉菌毒素污染,包括毛霉、青霉、黄曲霉毒素B1等;亚硝胺类致癌物,包括硝酸盐、亚硝酸盐等;还有营养缺乏,造成体内维生素、微量元素不足。早年河南林州等山区,由于缺水,老百姓很少吃蔬菜、水果,加之吃饭热、快、粗糙,造成缺乏营养。改革开放以来,生活水平提高,食管癌发病率也在缓慢下降(图2)。

对这些早期癌患者和癌前病变者进行干预治疗,无疑表明了我国肿瘤防治战略的前移,它开拓了我国上消化道癌早诊早治的新思路、新方向。

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专家解读

2004年,原国家卫生部启动食管癌早诊早治示范基地建设,2009年在全国部分省区相继开展食管/贲门癌、胃癌等高危人群筛查及早诊早治项目,并从2012年,将食管、贲门癌组和胃癌组合并为上消化道癌组。目前,已经扩展至29个省区142个市县,每年有超过20多万高危人群进入筛查队列实施早诊和早治。

筛查定义要明确且适宜

确定高发地区,要考虑地区差异。以《2012 年中国肿瘤登记年报》全国41个县和县级市(农村)登报资料的平均发病率和死亡率水平为依据,即上消化道癌(食管癌、贲门癌、胃癌)的发病率不得低于40~50/10 万人口,死亡率不得低于30~40/10 万人口,界定高发地区。

陆教授介绍,把目标人群的筛查间期定在3 年左右是适宜的。实际筛查显示:1次筛查可发现2~3 年的浸润癌患者,每年发现早期癌患者1255/10 万,加上更多的癌前病变被发现,筛查效率还是非常高的。

对这些患者或病变采取积极治疗,更能充分体现高危人群筛查和早诊早治的重要价值。但要评价中期效果,只能看目标人群癌前病变的降期效应,最终效果主要是人群死亡率的降低。

无痛胃镜的开展为提高筛查人群参与率,起到了积极的推动作用,也体现了以人为本的意识,减少筛查带来的不适。

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筛查也需考虑医生实际工作质量

陆教授认为,筛查中,取活检要有质量要求。质量问题实际上是观念与技术的问题,涉及三个方面:医生的认识;工作量不能太满;染色、检查、咬取组织块的方位深浅等要求更加细腻。

每个项目点年度筛查人数需要根据各个点的技术力量和设备情况等合理确定。不能盲目加大工作量。解决日常工作与项目之间的交互影响关系时,要鼓励和保护现场人员的积极性,也是现场可持续发展中首先要顾及和调动的正能量。就某一地区而言,在技术人员相对稳定的情况下,适当提高活检率,则可提高病例检出率和早诊率。

从目前随访筛查数据来看,把食管重度异型增生、原位癌和贲门胃部的高级别瘤变作为危险癌前病变进行积极干预及微创治疗是合理的。当然,临床还需积累更多资料,进一步阐明是否存在过度治疗或是治疗不及的问题。

政策需调动各层面积极性

上消化道癌筛查工作已纳入国家重大医改项目,是政府行为。那么如何体现?如何实现?就需要秉承科学决策和总体设计,以及在实践过程中不断探索、总结和完善。

陆教授指出,各个项目点的能力建设最为关键。项目点的发展,重点是人员素质、仪器设备、工作场所、创新意识和开拓精神。特别是早诊早治能力的提高,把“要他做”,变成“他要做”。

慢性病防控的综合效益,捆绑式策略等有必要在实践中探索。加强慢性病防控循证医学研究,确保概率性的研究结果能够有效的扩展到全人群中,要考虑慢性病防控方法的成本效益比,注重社会公平。

关于运行机制,则取名为“流水机制”,流水不腐。引进“准入”和“退出”机制。项目点不能是一潭死水,要涌动起来。陆建邦表示,如何“准入”要有基本标准,譬如说必须是高发区,政府积极主动,有一定的设备条件,有一定人员基础。而如何“退出”,也要制定相应规则,有可操控性。

经费支持与经费管理、设备消耗补偿问题、资料分析总结与交流问题等,都需在不同层面展开。国家层面、省级层面、市县层面乃至于个人层面都可进行总结和交流探索。

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