联合降压药物治疗:优化组合受青睐

时间:2013-11-14 09:51来源:医师报 作者:施仲伟

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近年,降压治疗原则及药物选择更加注重循证医学证据,一些理念正在发生改变,优化治疗成为关注焦点。

血压目标值反思与回调

高血压的定义在某种意义上是人为的。随着对高血压危害认识的加深和强效降压药物的问世,高血压的界定值不断下调,从60年前200/120 mm Hg逐步下调至目前的140/90 mm Hg,对糖尿病、肾脏病等高危者要求降至<130/80 mm Hg或更低。近年来,人们对高危者血压目标值的合理性提出质疑。

这种反思是有道理的。首先,有关这些患者血压目标值应比一般人群更低的推荐并非完全基于循证医学证据。其次,最新临床试验并未证实大幅降低高危患者的血压能带来更多获益。ACCORD研究入选4733例高危2型糖尿病患者,随机分为强化治疗组和标准治疗组,降压目标分别为收缩压<120 mm Hg和<140 mm Hg,平均随访4.7年。结果显示,两组主要心血管事件发生率及全因死亡率均无显著差异。最后,要求高危人群在无明确获益的情况下实现更多降压,势必增加大量的医疗费用。2013年欧洲高血压管理指南、美国2012版稳定性冠心病指南以及美国2013版糖尿病指南分别推荐,单纯高血压患者目标值为130~139/80~85 mm Hg,合并冠心病患者<140/90 mm Hg,合并糖尿病患者<140/80 mm Hg。

必须指出,高血压研究领域最近出现的一些反思和调整是局部性和技术性的,需要积极防治高血压的理念没有改变。只要掌握大多数高血压患者应将血压控制在<140/90 mm Hg的基本原则,就能够“以不变应万变”。

单纯降压转变为综合干预

目前,我国高血压患病人数已达到2.6亿。将大多数高血压患者血压控制<140/90 mm Hg绝非易事,当前我国高血压防治工作中的主要问题仍然是治疗不足。

如今,高血压防治重点已经从单纯降压转移到综合干预,治疗高血压的主要目的是最大程度降低心脑血管并发症和死亡的总体危险。为此,临床医生必须全面分析各种危险因素、靶器官损害或临床疾患,对患者进行心血管风险评估和分层,早期开始生活方式干预和使用降压药物,实现个体化的优化降压治疗。

合理、优化联合降压

降压治疗的获益主要来自血压降低本身,现有五大类降压药物包括钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和β受体阻滞剂。五类药物的“排序”也与过去不同,如在欧美国家新版高血压防治指南中,噻嗪类利尿剂不再是唯一的首选药物;在无并发症的高血压患者中,β受体阻滞剂的治疗地位相对下降。在选择降压药物时,西方国家医生比较青睐肾素-血管紧张素系统阻断药物,如ACEI或ARB,而我国医生偏爱选择二氢吡啶类钙拮抗剂。

临床大多数高血压患者需联合用药。2013年欧洲高血压管理指南推荐了联合用药方案(图1)。目前我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案包括:(1)二氢吡啶类钙拮抗剂联合ARB;(2)二氢吡啶类钙拮抗剂联合ACEI;(3)ARB联合噻嗪类利尿剂;(4)ACEI联合噻嗪类利尿剂;(5)二氢吡啶类钙拮抗剂联合噻嗪类利尿剂;(6)二氢吡啶类钙拮抗剂联合β受体阻滞剂。其中,二氢吡啶类钙拮抗剂联合ACEI或ARB是当前最被看好的优化组合方案。


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