医疗技术创新——助力乳腺癌患者重获美好人生

时间:2021-11-25 10:35来源:医师报 作者:医师报

科技的发展与理念的更新往往有一个时间差,特别是在专业领域。我们能够直观地看到医疗器械的更新,但一些治疗方法的更迭经过几代医生的努力,早已超出了我们的认知。复旦大学附属华山医院甲乳外科早在上个世纪八九十年代就已经开展了乳腺癌的保乳手术和乳房重建,如今已经发展为国内少数独立掌握所有乳房重建术式的科室。技术上的革新已经可以比肩世界前列,但患者的观点却远滞后于技术的发展。我国乳腺癌保乳手术和乳房重建手术比例较低,而发达国家则普遍采用这两种术式。

我们邀请到复旦大学附属华山医院甲乳外科主任邹强教授,以及邹强教授团队的金贻婷教授、储呈玉教授,介绍乳腺癌手术方式的革新与发展。正如邹强教授一直呼吁的,希望能够借助各种平台,提高人们对乳腺癌的认知,“乳腺癌的治疗,我们的技术不仅可以做到生存,还可以兼顾女性的美好。”


手术+综合治疗:让追求身体的完整性成为可能


中国乳腺癌发病的一个特殊性是患者年龄相对较轻——国外乳腺癌患病风险集中在绝经期,中国则出现在围绝经期及绝经前。随着乳腺癌治疗手段的不断丰富,乳腺癌患者可以有较长的生存期,而乳房对于女性又有着特殊意义,但患者知晓罹患癌症后,在恐惧和强烈的求生欲望之下,往往将“保命”放在第一位,很难考虑到其他事情,但长期的临床实践让医生们能够看到十几二十年后患者对身体缺陷的遗憾,以及乳房全切手术对心理、生活的影响。

“乳腺癌的传统治疗方式是以手术为主,现在则是以手术为主的综合治疗。”邹强教授说,以前的观念认为要防止复发必须把乳房全部切掉,并大面积清扫淋巴结。现在乳腺癌早期诊断和全身综合性治疗日渐成熟,乳腺癌可以采用放化疗,内分泌治疗,还可从乳腺癌的基因改变入手,针对乳腺癌不同的基因和靶点,设计出抗体药物来消灭肿瘤,通过靶向把化疗药物直接带到肿瘤细胞内。

“我们希望通过化疗药+靶向药物实现1+1大于2的效果。”邹强教授说,还有一种癌症治疗理念是阻断癌细胞的生长周期,“像人从孩子长大成人一样,细胞的生长也是有周期的,如CDK4&6 抑制剂药物就是以阻断癌细胞生长周期为原理,让肿瘤细胞发育停在某个阶段,不再长大,以此阻断肿瘤细胞增殖,抑制癌细胞的生长。CDK4&6 抑制剂+内分泌治疗已经成为高危型乳腺癌患者推荐治疗方式,提升了患者生存率和生存质量。”

综合治疗手段的出现让乳腺癌的手术可以越做越小,不用全部切除手术也能达到一样的治疗效果,保乳手术也随之进入临床,让乳腺癌患者追求身体的完整性成为可能。


保乳手术:科学体系下的专业判断


保乳手术简单理解是将乳腺肿瘤扩大切除但保留乳房,在此基础上再叠加局部放疗和全身的药物治疗。目前各种数据显示,保乳手术基本可以达到乳房全切一样的治愈率,而保留乳房对女性生理和心理的优势是不言而喻的。金贻婷教授在国外学习期间发现,经医生评估后,只要患者条件允许,“几乎所有的患者都选择了保乳手术和乳房重建手术,全切后不做任何处理的比例是少数。”金贻婷教授说。

保乳手术遇到的最大质疑是“切不干净”,储呈玉教授认为这是一个伪命题。“是不是能够保乳并不是医生的主观看法。”储呈玉教授说,“以我们科室为例,我们有完善的全程管理体系,在尊重患者意愿的前提下,经过一系列的检测和评估,包括最先进的影像检查,如全乳数字高清低辐射断层扫描及断层下三维立体定位钼靶,乳腺磁共振,等等。综合各方面的结果来判断是否能够保乳,‘安全第一’是前提。”

“我们和患者交代病情的时候,通常会得到‘我和家里人商量过了’,‘我和姐妹/同事商量过了’的结果。”邹强教授说,老百姓对乳腺癌的认知往往来自于口口相传或网络,实际上已经滞后于现代医疗技术水平和治疗方法的进展。尽管保乳手术的比例与很多因素相关,邹强教授认为在技术已经不成问题的今天,需要医生和媒体共同努力更新人们的理念。

“是不是能保乳是一个非常专业的意见。”储呈玉教授说,“请相信您的主治医生会用最专业角度来评估。乳腺癌的5年生存率在上海可以达到90%以上,希望患者能静下心来,问一下自己的内心,到底愿不愿意保乳,想不想保乳,和医生一起制定合理的治疗策略。”


乳房重建:复杂术式下的“美、好、创伤小”


经过临床严格筛选后,并不是每个患者都能进行保乳治疗,“有三类情况是不能进行保乳手术的:第一是肿块过大,占乳房比例高;第二是肿瘤位置在中央区,局部保乳达不到满意的外形效果;第三是乳头溢血。”金贻婷教授说,但也并不是绝对的,过大的肿瘤可以术前使用药物治疗让肿瘤缩小,医生通过手术技巧也可以让中央区肿瘤进行保乳。

金贻婷教授和患者交代病情的时候,总是用一个她口中“不是太恰当但患者一听就懂”的例子来比喻:苹果黑了一块,我们切掉黑色部分还要把周围好的一圈也切掉,切的大了会出现一个窟窿(残腔),如果残腔占乳房体积的10%~20%可以直接缝合,超过20%就需要医生额外用手术技巧来弥补残腔。手术技巧大致为两种:容积移位和容积替代。“容积移位类似于‘拆东墙补西墙’,把周围组织带着血管移到胸部;容积替代则更为复杂,需要医生用高超的外科技巧来完成。”

对于不能保留乳房的患者,还可以进行假体植入与自体乳房重建。假体植入需要医生手术切除时用外科手法做一个完美的囊袋包裹假体,还要与对侧乳房达到对称,达到形似。自体乳房重建则利用自身的组织,“比如将背部的皮瓣挪到胸前,或者在身体取下一块完整的组织,像器官移植一样需要在显微镜下进行血管缝合。”

乳房重建实际上给医生增加了更多的责任和负担,手术要兼顾美学,所有的手术方式都需要医生经过长期的训练、培养和学习曲线。“乳房重建也是在肿瘤根治的前提下开展的。”金贻婷教授补充道,这是因果的区别。

乳房重建手术是复杂且相对创伤较大的手术,邹强教授要求团队的所有医生,要做到外科的极致,追求“精准的微创”,减少副损伤,“美、好、创伤小” 。


关注健康关注美:让患者更加积极向上地面对生活


乳腺癌防治在全世界的理念是“关注健康,关注美”,女性可以大胆地追求身体的完整性。中国女性相对比较保守,理念的转变并非一朝一夕,但随着时代的发展,在技术成熟的前提下,临床情况正在发生转变。复旦大学附属华山医院甲乳外科近一、二十年来,从最初对个别患者开展保乳、乳房重建手术,到逐渐将两种术式引入到日常临床工作,“只要患者有可能、有需要,我们就会竭尽所能选择适合患者的术式。”邹强说。复旦大学附属华山医院甲乳外科邀请了众多业界专家到医院教学示范,学科带头人的决策重要,中年人的实践重要,年轻人的学习动力也很重要,“此次进博会让我们看到了中国全方面的蓬勃发展,我们强调保乳和重建并不是技术本身,同时对学科发展也至关重要,希望同仁们能够一起将乳房重建率提升到国际水平。”

“乳腺癌攻克要倚重临床前期的科学家开展深入机制的研究。”邹强展望未来,除了手术+综合治疗外,患者的心理,医疗器械更迭,患者淋巴清扫后的上肢水肿问题等,都是医生需要在未来关注和涉足的领域。邹强教授认为今后全身治疗占比会越来越重,“手术治疗是把‘大本营’一锅端,‘散兵游勇’则要靠药物盯防,如细胞周期靶向药物 CDK4&6 等大有可为,药物+适当的手术治疗,让患者达到治愈,减少复发,推迟复发,或复发后也能获得很好的生活质量。”乳腺癌的治疗不断追求更先进的科技,最恰当的治疗,更小的创伤。

展望未来的同时,邹强教授也希望乳腺外科医生能够关注当下,“尽我辈所能,用最小的风险,保留患者身体的完整度,让患者更加积极向上地面对生活。”


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责任编辑:许奉彦
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