精细化诊疗 全程管理 守护乳腺健康

时间:2021-11-30 16:08来源:医师报 作者:医师报

乳腺癌是中国女性恶性肿瘤的首位,占所有女性恶性肿瘤的30%,我国每年新发乳腺癌病例约40万,且发病率不断上升。随着诊疗技术的发展,乳腺癌获得了较好的管理和治疗。近些年的数据显示,乳腺癌的5年生存率可以达到92%,10年生存率也可达到83%。几乎所有的疾病都在强调早发现、早诊断、早治疗,对乳腺癌尤其如此,生活中留心观察症状体征改变或进行筛查,将乳腺癌“扼杀在萌芽阶段”并非不可能,一期没有转移的乳腺癌生存率可达99%。

乳腺疾病涉及到女性的全生命周期,从疾病的预防到精细化诊疗,到健康的理念建立与全程管理。进博会召开期间,我们邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科团队的殷文瑾教授、周力恒教授,从乳腺健康意识、乳腺疾病的预防、乳腺癌的身心治愈及全程管理角度,畅谈守护乳腺健康,讨论乳腺癌治疗的未来发展之路。


预防不要草木皆兵  自检筛查及时就医


“乳腺疾病从大类上分为良性和恶性疾病。”殷文瑾教授说,乳腺疾病的高发因素第一是性别,男性也可能患有乳腺癌,但发病率只有女性的1%,从性别上女性就有乳腺癌高发的风险。第二是遗传风险,基因突变会导致乳腺癌发病风险的增加,遗传因素占到了乳腺癌的5%-10%。“但其他约90%罹患乳腺癌的女性不存在相关基因突变。”殷文瑾教授指出,发病风险与激素水平相关,包括月经初潮较早(11岁前)、绝经期较晚(55岁以后)以及生育年龄的延后,“35岁以后生育首胎的女性比30岁以前生育首胎的女性患病风险增加。”另外则是外源性因素导致的患病风险增加,如高脂肪饮食,饮酒等。

作为饮食大国,我们经常会问“吃点什么能预防疾病”,但周力恒教授建议大家要学会做“减法”,健康饮食,少吃红肉,“但也不用做得过于绝对。”周力恒教授说,豆浆、咖啡都可以放心饮用。“预防乳腺疾病应该把重点放在症状体征的观察上并及时就医。”

无论良恶性,乳腺病变出现最多的体征就是肿块,洗澡时可同时进行乳房自检,发现乳房肿块应及时就医。“如果没有其他异常状况,建议在35岁以后,每年进行一次乳腺健康体检。”除了肿块,乳房皮肤和乳头乳晕的改变也要引起重视,比如乳头的脱皮脱屑和乳头溢液等。“乳头溢液并不像大家想象的那样会出现很多液体。”周力恒教授说,因为乳腺导管非常细,有些溢液可能无法通过挤压乳头即刻观察到,如果内衣上出现了印迹,提示可能有溢液发生,也要及时就医。

目前乳腺检查主要有B超、钼靶以及乳腺磁共振检查,“各种检查各有优劣,所以临床上会综合考虑使用。”殷文瑾教授说,B超没有辐射,可以进行常规筛查。钼靶检查能够发现B超不能发现的恶性或可疑恶性钙化,而钙化也是乳腺癌的首发症状之一。鉴于钼靶存在一定的辐射,相关指南建议40岁以上的女性进行常规钼靶筛查。“钼靶的缺陷在于把乳腺的三维结构压缩成二维图像,可能会在一定程度上掩盖某些病灶的真相。”所以临床上医生会把这两种检查结合起来看。如果B超和钼靶无法明确而临床上又强烈怀疑有潜在病灶的患者,可以考虑选择乳腺核磁共振检查,该检查精准度极高,对微小病灶的检出具有不可替代的作用。上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科已经开展了乳腺核磁共振定位,目前发现的最小病变只有一毫米,“可以做到精准定位下微小病灶的诊断、切除和治疗。”


综合方案预防乳腺癌复发  密切监测建立健康理念


随着新技术的涌现,乳腺癌的治疗早已逾越了单纯的手术阶段。相对其他癌症,乳腺癌的治愈率较高,但复发风险依然存在。“我经常和患者说,不是选择越贵的药物或越强的化疗对疾病的治疗效果就越好。”周力恒教授说,通过复发风险评分,我们可以对患者进行精准筛选,制定不同的综合治疗方案,低危复发风险患者可以豁免化疗,高危复发风险的患者,比如淋巴转移4个以上,且肿块较大,我们会进行强化治疗。以激素受体阳性乳腺癌患者为例,因存在长期的复发风险,在内分泌治疗上有药物的加强与时间的加强,针对一些患者内分泌治疗时间已经从五年延长到了十年。

“不同分型的乳腺癌患者有不同的复发模式。”殷文瑾教授说,无论哪一种类型的患者,术后转移复发风险都是存在的,这些都决定了乳腺癌越来越倾向于慢性病的管理,经过手术和相关的综合治疗后,需要对患者进行密切的症状、体征及检查的监测,以便发现可能出现的复发转移征象。

“不同的药物有不同的不良反应。”殷文瑾教授举例说,比如在服用芳香化酶抑制剂的过程中,有些患者会出现肌肉和关节疼痛,有骨质疏松的表现,所以在服用乳腺癌治疗药物的同时还要加用辅助药物如钙片和维生素D。但长期治疗可能让患者的依从性降低,“对于需要长期用药的患者,一旦在治疗中出现任何问题,一定要找到主治医生,进行治疗方案的调整。”殷文瑾教授强调,我们在临床上看到了太多案例,患者因为服用药物出现不适就擅自停药,等到身体再次出现异样,检查后会发现已经出现全身转移。另外,一些患者诊断时是早期,本来会有非常好的治疗效果,只是因为没有规律用药,导致疾病迅速发展最终出现复发转移。“相信医生,接受正规治疗,并定期到医院就诊进行复查观测,才能获得最佳的治疗效果。”


学科交叉强强联合  精准治疗启动未来发展模式


近期上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科团队在《柳叶刀》子刊等国际知名平台上发表了细胞“铁死亡”、新家族史评分体系等研究,填补了相关领域的空白。作为典型的“科研反哺临床”的案例,将乳腺癌的治疗进一步向个体化、精细化方向推进。

“我们都知道早期发现的乳腺癌有很好的预后。”殷文瑾教授说,但临床数据显示仍然有30%-40%的患者在就诊时已经发展为局部晚期,即乳房肿块较大,或发生了淋巴结转移,但没有远期转移。这类患者治疗方案首选术前化疗或靶向治疗等全身治疗,通过相关治疗使乳房肿块或者转移淋巴结缩小,甚至可以实现术后病理完全缓解(即乳房肿块和转移淋巴结完全消失),而对于术后病理完全缓解的患者,其预后可以得到显著改善,“通过生物学指标来筛选出哪些患者对术前化疗和靶向治疗有效,就成了重要的科研攻关方向。”殷文瑾教授介绍。

“铁死亡”则是生物学指标之一,“‘铁死亡’是细胞程序性死亡的一种方式,科研思路是通过诱导肿瘤细胞的死亡改善患者的预后。”殷文瑾教授介绍说,“铁死亡”有两个重要的指标ACSL4和GPX4,两者处于动态的平衡。根据上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科团队目前的研究结果,ACSL4高表达和GPX4低表达可以对新辅助化疗的疗效有很好的预测价值,从而为患者制定有效的新辅助化疗方案。

另一个重要的研究是新家族史评分体系。相关研究表明,铂类化疗药物疗效与BRCA(乳腺癌基因)等基因突变等有关。然而,基因突变只占到乳腺癌患者的5%-10%,但仍有约90%的患者无法采用基因突变的模式去解释患者病因。而肿瘤家族史这一指标则不仅能反映相关基因突变,也能反映其他潜在的遗传相关物质变化,如其他蛋白编码基因以及非编码RNA的变异、表观遗传失调和目前未知的机制等。“通过这一新家族史评分体系,可以更加科学地量化评价乳腺癌患者肿瘤家族史,以及探索家族史是否能预测乳腺癌术前含铂类化疗方案的疗效。”殷文瑾教授介绍说,我们首次提出建立了新家族史评分体系,可以很好地预测乳腺癌术前化疗的疗效、预后以及毒副反应,“临床上我们通常采用国外的评分体系,但这项研究是建立在中国的数据体系之上,可以更好地预测中国乳腺癌患者术前化疗的疗效和安全性。”

上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科团队的科研方向不断推进乳腺癌的精准治疗,“愿景是未来可以给每个患者建立相关的基因图谱或评分体系。”两位教授表示,让所有患者都能得到“量体裁衣”的个性化治疗。上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺疾病综合治疗团队是一个以乳腺外科为主的综合团队,除了乳腺外科医师外,团队中还包括肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科以及药剂科等其他不同学科的专家,是一个涵盖了乳腺癌诊疗各个方面的“战斗部队”,实现了各个学科的交叉融合,“最终的目的就是让患者用最小的伤痕,得到最好的治疗效果。”


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责任编辑:许奉彦
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