7月31日主题报告|解立新教授:ICU的格局需要改变

时间:2021-08-02 16:09来源:医师报 作者:裘佳

医师报讯(融媒体记者 裘佳)在大会的主题报告环节,大会主席、解放军总医院呼吸与危重症医学部主任解立新教授就“现代ICU的问题与出路”带来了非常精彩的讲座,他提出了现代ICU存在的一些亟待解决的问题,探讨了一些发展方向,并且已经开展了部分实践探索,得到了现场参会代表的广泛好评,并引发了大家的一系列思考。

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20世纪20~50年代脊髓灰质炎全球流行,当时美国和欧洲利用较大的空间建立了能够容纳较多患者的抢救单位,给患者用铁肺和手动通气。因为需要很多相关学科的人员,包括护理、工程人员、医生、麻醉人员等,形成了现代ICU的雏形。1953年被公认为现代ICU元年。

解教授介绍,我国现代ICU的建立真正起源于20世纪70~80年代,李华德教授、陈德昌教授、翁心植院士、钟南山院士、刘又宁教授等,为我国现代ICU的发展作出了巨大贡献。应该说国内现代ICU的起源是两条路:以外科ICU起源和以呼吸ICU起源,殊途同归。

“现在我们常说的ICU是Closed ICU,即患者转入ICU后,所有医疗过程由经过ICU专科医师培训的专业人员全职管理,并进行24 h全程监控。然而,现在的Closed ICU也暴露了很多问题。”

感染和继发感染  解教授表示,感染是ICU患者最主要病因,院内继发感染是患者死亡的第一位因素。然而下呼吸道标本合格率仅20%,且无法鉴别污染还是定植还是感染。检测全部依赖于检验科,临床一线医务人员被动且信息滞后。病原菌培养方法传统,时间滞后,效率低下。临床不得不进行经验性抗菌治疗,超级细菌大行其道,形成死循环。如何早期精准诊断,个体化治疗,如何避免院内感染迫在眉睫。

解教授介绍了近两年来团队在床旁病原学快速评价(M-ROSE)技术的一些探索,2 h明确危重症患者致病原已成现实。该技术的难点是明确标本是否合格,以及定植还是污染。目前回顾性研究结果令人兴奋:M-ROSE与NGS、M-ROSE与培养符合率均高于实验室涂片结果,同时M-ROSE明显加快诊断速度,优先于任何实验室检查结果。且M-ROSE组病死率明显下降,炎性指标下降时间明显缩短,M-ROSE的应用有利于改善有创机械通气患者预后,加快非有创机械通气患者感染恢复时间。而随着人工智能的引入和探索,床旁2 h病原学快速诊断不再是梦。

关于感染,另一个问题是关注ICU环境微生态失衡,包括抗菌药物选择压力、频繁物表消毒、菌群失调患者的进入、封闭环境、医疗活动等,导致微生物多样性改变,条件致病菌增多,耐药基因增多。解教授表示,微生态的调节是ICU重症患者未来潜在的治疗靶点,基因组学等技术的发展让人体微生态的组成结构日益清晰,补充益生菌,重塑微生态,以夷制夷,建立环境和患者宿主新的微生态平衡。

非计划意外事件  在ICU,设备方面(故障、失灵、准确性问题等)、医护方面(人员缺乏、经验不足、医院管理等)、患者方面(焦虑、病情发展意外等)的非计划意外事件导致ICU患者病情加重40%~70%。

目前的探索是建立基于医院HIS系统、ICU设备无缝连接的动态智能化预警系统,第一时间评估患者病情及设备情况,远程监测,及时预警,有效干预。

ICU的格局需要改变  既往认为,ICU患者出现焦虑综合征达32%~87%,而解教授认为应该说是100%,只要在ICU,患者多少都存在这个问题。其中睡眠障碍是ICU患者的常见问题,也是导致病情加重,出现情绪焦虑乃至ICU综合征的主要原因之一。此外,一些患者在ICU住院期间会出现无其他因素引起的肢体及呼吸肌无力,被称为ICU获得性无力。以上都可以导致ICU患者病死率升高,ICU和住院时间延长,以及导致ICU后躯体功能障碍、认知功能障碍、精神功能障碍等。这都是Closed ICU带来的问题。

如何打破这个闭环?国外很早就有高度依赖病房(HDU)的概念,解教授认为,根据国内的现状,可以改变一下这个HDU的概念,把它作为ICU和普通病房的中间过渡地带,它的医护比和床护比,比ICU少但比普通病房多;注重患者隐私保护和相对独立的医疗环境;患者生命体征相对稳定,未来24 h死亡风险低;患者神志相对清醒,不需要或少量需要镇静剂,可以进行简单交流;患者仍需要生命支持设备(如呼吸机、CRRT等)治疗,但参数设置相对简单和稳定;建议家属尽量陪伴。这样的HDU是一个全新的概念,可能是解决ICU相关综合征的重要途径。

解教授最后强调,现代ICU的格局亟需改变,但是否建立ICU-HDU-RU的模式,还有很多设备、场地、管理、人员等因素需要考量。改变ICU格局我们能做的最为关键的是对ICU患者的定义要从生物的人到人文的人的转变,更多地从患者角度去思考和改进。



责任编辑:裘佳
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