刘又宁教授:关于新冠病毒三大热点问题解读

时间:2021-07-30 11:46来源:医师报 作者:裘佳

医师报讯(融媒体记者 裘佳)近日,南京疫情跨省传播,成为输入性疫情引发国内传播的新模式。截止7月29日上午10点,国内有8个省市报告本土疫情。在严格管控疫情和加速疫苗接种的今天仍然发生多省疫情扩散,引发了公众的巨大不安,这份不安来自于对新冠病毒的不了解,以及未来的巨大不确定性。

从新冠疫情暴发到今天1年半的时间以来,对于新冠病毒,我们知晓了多少?又有哪些方面未知?疫情未来走向如何?在第十六届301呼吸疾病高峰论坛期间,《医师报》特采访经历过2003年抗击SARS和2020年新冠疫情暴发时奔赴抗击疫情一线的解放军总医院呼吸与危重症医学部刘又宁教授,分享他的经验和观点。

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流行病学特点:找不到中间宿主,病死率2%,可能长期与人类共存

“SARS与新冠病毒病(COVID-19)还是有很大差别的。”刘教授介绍,目前对人类能致病的冠状病毒一共有7种,其中4种是普通感冒病毒,剩下的就是SARS、MERS和新冠病毒。最大的不同是SARS和MERS几乎都自然消失了。SARS流行时间不到一年,全球8000人感染,800多死亡;MERS局限于中东地区。但SARS和MERS的病死率都高,SARS病死率约为10%,MERS是30%。新冠感染全球2亿左右的大样本量统计显示,病死率为2%左右,比流感高,但比SARS和MERS低很多。

 “对于新冠病毒,大家开始也期望它能短期内消失。曾经有专家说,因为对于新冠采取了比SARS还严格的防控措施,应该4个月之内就能消失。大家都希望这样,但结果相反,这个病毒的多变、狡诈是我们人类现有知识还不能完全理解的。很有可能变成跟流感差不多周期性流行,但危害性可能要小一些。”

刘教授表示,SARS和MERS都认为是有中间宿主的,SARS被认为是果子狸,MERS被认为是单峰骆驼,但其实都尚未得到证实。“我觉得果子狸是 SARS的中间宿主只是一种理论而已,没有确切证据,不排除果子狸实际上是被人传染的,因为北方的果子狸就分离不出病毒来。”

新冠感染目前没发现有中间宿主。从序列分析来看,穿山甲的病毒跟蝙蝠的很相似,穿山甲实际也是天然宿主,这样的病毒要传给人还得进化好多年才可以。

治疗:支持治疗为主,多价综合抗体或有前景

SARS虽然病例不很多,但已基本得出结论:肾上腺皮质激素(激素)对于重症特别是有呼吸衰竭的患者是有效的。因此,同样是冠状病毒,激素对新冠重症患者也可能有一定的作用。虽然是回顾性分析,相关证据已经在《CHEST》杂志发表。当初我们就基于这种理念来看待激素的。

总结SARS诊疗的经验,在此次新冠救治中激素的使用比较客观,只有广泛弥漫性病变、有炎性因子暴发的,有呼吸衰竭、机械通气的患者,肾上腺皮质激素才能降低病死率,现已证明是在化学药物里唯一能降低病死率的药。

此外,SARS时没有有效的抗病毒药,现在仍然没有,在化学药物里的抗病毒药都不理想。瑞德西韦在我们国内的研究显示不能降低病死率,但国外有研究说能缩短疗程,改善症状,但依然没有证实能预防重症,减少死亡。刘教授表示,这也不意外,很多病毒性感染的治疗确实比较难,流感100多年了,药物也并不理想。

“所以我们在军队指南里抗病毒药的应用跟国家指南是有区别的。强调了患者预后好坏,最关键的是氧疗和呼吸支持,靠患者机体抵抗力来战胜疾病。不推荐静脉用抗病毒药物,方案里没有利巴韦林,不主张两个抗病毒药联合全身用药,如果羟氯喹跟阿奇霉素联用,致命的心率不齐发生率会非常高。”

刘教授表示,另一类药物,如生物制剂、抗体可能是有前途的,如果能人工合成多价综合抗体,可能是有用的。

未来走向:短期不会消失,根据突变株特征做好疫苗和防控应对

刘教授表示,一个传染病的危害程度,取决于传染性强不强,患病人数多不多,病死率高不高。如果像流感那样病死率很低,又没有好的治疗方法,可能就不必要采取极端过度措施了。

目前总体来说,新冠病毒短时间内不会消失,可能从普遍的流行变成局部流行,病毒变异后,可能传染性没降低,但致死率下降了,也就是有可能变成一种新的流感类疾病长期与人类共存,但危害性不大,不至于严重影响正常社会活动与人类日常生活。

“因此,未来我们的应对措施可能需要适当转变,不能期望它彻底消失,不能强调零感染。因为现在国际交流尚没有正常开放,如果正常开放,输入多了,现有措施是不能解决问题的。”

对于疫苗的保护力和持续时长是目前大家最为关心的问题。刘教授介绍,目前已证实第一例再感染病例是一位香港年轻男子,他在第一次感染后,3个月内第二次发病,而且不是复发,因为第二次的病毒和第一次的序列有差别。“虽然是个例,但免疫能力到底平均有多长,目前因疾病流行时间尚短还没有确切数据,估计多数会超过半年,但不可能终身免疫,也不可能获得2~3年的持续免疫。”

刘教授表示,疫苗效果往往和自然患病的免疫能力是相近的,目前疫苗主要的问题是一方面保护力达不到100%,WHO的规定是超过50%就可以用,我们国家的疫苗在70%左右;另一方面,面对病毒突变株阿尔法、贝塔时,效价还可以,到伽马就开始出现效价降低了,针对南非的突变株已有证据证明疫苗效价呈2~3倍下降。对于德尔塔突变株,现在已有越来越多证据表明预防作用堪忧,如南京机场清洁工大都是完成了疫苗注射的,依然有多人感染。即使是辉瑞的疫苗,也只能达到39%的有效率。

对于未来疫苗的发展,刘教授表示,需要进行改造,可以参考流感疫苗。流感每年流行株不同,由WHO对全世界预测明年的病毒流行株,且流感灭活疫苗不是一个毒株做成的,而是把两个或以上毒株组合在一起。

德尔塔毒株和我们以前见到的是有差别的。初步来看,潜伏期可能在缩短,以前7天左右,现在可能3~5天。第二,传染性可能在增强,病毒载量大。原来的病毒一直在争论有没有气溶胶传播,现在看新的病毒株100%是有的,两个人有一定的距离几秒钟就能传染。第三,以前的病毒感染青少年很少,儿童几乎都不得,变异株在青少年中感染增多,有可能病情还要更严重,病死率高。

刘教授强调,新冠病毒在变异,相应的措施也要作出改变,不能追求零感染,也不能放松,不能单纯依靠现有的疫苗,一定要继续强调防护与隔离。同时,未来在治疗上的突破也值得期待。



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