刘宏宇教授

“外科带来了什么，又失去了什么？”这是有关“得与失”的哲学问题。有得必有失，“得与失”是事物的两个方面，相辅相成，客观存在。正所谓鱼与熊掌不能兼得，如何将损失降至最小，如何在得与失之间取舍、利与弊之间衡量，是每一名心外科医生都要考虑的问题。

上帝之手  重燃“心”生

心外科曾是外科手术禁地，从1896年世界上第一例心脏手术至今，只有100多年的时间，却创造了一个又一个奇迹。真正意义上的现代心外科起步于上世纪50年代人工心肺机的发明，短短的半个世纪，这一年轻的学科铸就了无数辉煌，使不可能成为可能，无数的患者转危为安、走出绝望、重燃“心”生。

手术技术和多学科合作的不断进步，先进医疗设备、新兴生物材料的应用，现代科技正逐渐改变外科手术模式，挑战手术极限，无数患者从中获益。某种意义上来说，心外科医生扮演着上帝的角色，每一台手术对于患者来说都是生与死的考验，都是一次生命的轮回。

现代医学之父、约翰霍普金斯医院创始人之一，Williams Osler医生曾说：“生命的悲剧来自动脉，长寿取决于血管。”

心血管病是人类的“头号杀手”，而主动脉夹层更是极为凶险。主动脉夹层发病迅猛，患者48 h内死亡率50%，二周内78%，三个月内达90%。无疑，在主动脉夹层手术发明之前几乎所有患者都将死亡。主动脉夹层从发现至今已有250年的历史，过去20年在治疗技术上取得了革命性的进步，特别是微创技术以及2002年孙立忠教授发明的孙氏手术，使主动脉夹层治疗进入了新篇章。 

手术治疗挽救生命  并发症“拆台”

外科手术挽救了大部分主动脉夹层患者的生命，但仍有20%的患者院前死亡。由于主动脉夹层病变相当复杂，涉及全身众多器官，尽管主动脉夹层治疗在多方面取得了巨大进步，其住院死亡率仍未明显改变。目前，A型主动脉夹层的术后死亡率约为22%，通过多年努力，哈尔滨医科大学附属第一医院心外科已将其降至7.4%。

此外，A型主动脉夹层术后并发症发生率仍居高不下，特别是老年患者。据报道，80岁以上A型主动脉夹层术后死亡率45.6%，术后并发症发生率69.2%。各种并发症的发生导致巨大的医疗花费。研究显示，术后肾衰透析治疗、长期机械通气、纵膈感染是花费最多的并发症。

外科治疗使千千万万患者获益的同时，对患者的机体和心理也带来了一定创伤，如何在最大程度满足治疗的前提下，将损伤降至最低，始终是心外科医生的研究重点。

微创并非仅是切口小

微创理念最早萌芽于古希腊医学家希波克拉底的时代，微创心脏外科近些年也蓬勃发展。但是，心外科医生应切记：微创是一种理念，而不仅是切口小的问题。

作为外科医生，应平衡小切口和术野显露不充分之间的矛盾。微创手术需要扎实的基本功，学习曲线比较长。试问，原本1个小时可以完成的手术做了7~8个小时，还是“微创”吗？微创的意识要远远胜于某一种具体微创技术的应用，外科应该微创，也能够微创，但不能单纯为了微创而微创。

患者在外科治疗中失去了什么？

受限于目前科技发展，手术治疗无法完全恢复人体天然的解剖结构。黑格尔曾说过：“存在即合理”。某项外科技术目前看可能是正确的，但不一定是合理的，而医生的目的是让手术变得更合理。

涤纶人工血管已问世50年，这也是心外科发展最快的50年，新兴材料的发明是其主要原因之一。主动脉是弹性血管，人工血管却并无弹性，用没有弹性的人工血管替换自身的弹性血管，失去的并不仅仅是“弹性”。

研究发现，由于人工血管与自体血管顺应性不匹配，其前向作用导致远端吻合口张力过大，远期会发生吻合口假性动脉瘤。顺应性不匹配的逆向作用导致的不良后果包括：其一，增加左室后负荷导致心室肥厚；其二，脉搏波增宽，舒张期冠脉灌注降低；其三，脉搏波速度（PWV）增快，PWV每增快1 m/s，死亡率增加15%；其四，主动脉瓣叶承受的负荷增加，加速瓣叶的退变进程。

研究发现，主动脉夹层升主动脉人工血管置换的患者，人工血管平均每年扩张的程度是3.23%。人工血管是有寿命的，术后人工血管崩解是非常严重的并发症，通常发生在手术5年后。以上问题都有待今后通过研发出更理想的血管材料来解决。

此外，主动脉弓部置换手术还可能会破坏主动脉压力感受器。动脉压力感受器存在于主动脉弓血管壁内，感受主动脉弓张力的变化，通过迷走神经将神经冲动传入脑干孤束核，抑制或解除对交感神经系统的抑制，或者激活副交感神经系统，避免血压剧烈的波动。动脉压力感受器对于长期血压的控制和血容量的调节有重要作用。所以，患者还可能失去正常的血管调节功能。 

保持功能发挥是重点  手术仅是一种选择

100多年前，特鲁多医生墓志铭上镌刻着非常著名的一段话“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。今天来看，这段铭言虽久经时日，却仍熠熠生辉。

手术的目的是让患者有尊严、有质量地生活，而不是单纯的“活着”。外科不只是手术，需要综合考虑患者各方面的情况，完全的解剖纠治病变，有时可能适得其反。

A型主动脉夹层中期随访结果显示，更激进的手术策略与简化手术策略相比未提高患者的生存质量，除非有做激进手术的指征，否则简化手术的策略更安全。指南也强调，以下情况：非交通A型主动脉夹层，不伴有严重并发症；无症状B型主动脉夹层；非急性期（发病＞14 d）A型主动脉夹层，不伴有严重并发症，在密切随访的情况下，可考虑药物治疗。特别是高龄主动脉夹层患者，保持老年人的功能发挥是重点，治疗方案的选择应是可负担和持续的，手术只是一种选择而已。

外科手术是一把“双刃剑”，在治疗疾病的同时，患者将面临生与死、痊愈与致残、治愈创伤与增加创伤，绰有余裕还是负债累累等诸多问题，不可避免地对机体产生一定的副损伤，甚至是丧失部分正常生理功能。失之东隅，收之桑榆，这是客观存在的事实。但是，医生也要通过不懈努力，最大程度的改善外科治疗效果，降低手术损伤，让患者获益更多，失去的更少！