最新流行病学数据显示，中国乳腺癌患者的中位诊断年龄为48~50岁，相较美国的中位诊断年龄更为年轻，且约有60%的患者在诊断时为绝经前状态。因此对于绝经前乳腺癌患者的治疗也成为临床重点关注问题。据统计数据，中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%为激素受体阳性^［1］，对于这部分患者来说辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段，其中最主要的内分泌治疗-他莫昔芬及卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）已经应用于乳腺癌治疗数十年，也正是因为早期研究数据纷繁冗杂，研究结果的结论不一，也使得临床应用颇有争议。因此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会召集了国内乳腺癌治疗领域的临床专家，基于当时的循证医学数据，如TEXT和SOFT研究5年随访的结果^［2-3］等，共同商讨制定了《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2016年版）^［4］》，而随着近两年多项研究数据的公布，TEXT和SOFT研究也迎来更长的随访数据更新，在此基础上制定了2018版共识，下面我们一起看看有哪些争议要点变更及专家共识如何推荐的：

争议一：OFS的获益人群

对于绝经前早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略上，高危患者我们清晰联合OFS治疗获益，低危患者OFS获益有限不推荐，但是中危患者的推荐上，一直是临床应用颇有争议的问题之一，对于哪些条件的中危患者能够在OFS治疗获益我们并不清晰。但随着2018年新英格兰杂志发表的SOFT研究8年随访结果进行的更新，SOFT研究8年结果进一步证实了OFS使整体人群获益，OFS联合他莫昔芬较他莫昔芬单药显著提高无病生存率（83.2% vs 78.9%，HR=0.76，P=0.009）及总生存率（93.3% vs 91.5%，HR=0.67）。OFS联合AI相较于他莫昔芬单药在整体人群中显著提高无病生存率（85.9% vs78.9%，HR=0.65，95%CI：0.53-0.81）。化疗亚组OFS联合 他莫昔芬相较于他莫昔芬单药随访8年的无病生存率分别为76.7%和71.4%，绝对获益率为5.3%；未化疗亚组，8年的无病生存率分别为90.6%和 87.4%，绝对获益率为3.2%。未化疗亚组和化疗亚组患者的无疾病生存率趋势未见异质性^［5］。也是基于此结果的更新，共识在2016年基础上也作了新的变更，相较于2016版共识，在中危人群OFS治疗的获益和推荐上有了进一步的肯定。

专家观点：中高危绝经前激素受体阳性乳 腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者不首先推荐OFS治疗，应给予个体化的治疗。

争议二：OFS联合方案的选择

我们已经明确OFS是绝经前早期乳腺癌高危和中危患者的标准治疗，但是，在选择OFS的治疗方案中，选择TAM还是AI一直是临床争论的热点，尤其是中危患者的治疗上争议最大。TEXT/SOFT研究5年随访结果首次证实绝经前的HR+的早期乳腺癌患者中，OFS联合AI相比于他莫西芬能进一步改善患者疾病复发风险28%，TEXT/SOFT联合分析9年随访结果又再次证实了OFS联合AI相较于联合他莫昔芬显著提高总体人群疾病预后。8年的无病生存率分别为82.8%和86.8%（HR=0.77，P=0.0006），绝对获益4%。同时，在2018年ESMO年会上公布的HOBOE-2研究同样也证实：OFS联合AI显著优于OFS联合他莫昔芬，5年无病生存率绝对获益达7.8%（HR=0.72，95%CI：0.48-1.07，P=0.06）；在此基础上联合唑来膦酸进一步显著改善无病生存，绝对获益率为7.9%（HR=0.52，95%CI：0.34-0.80，P=0.003）^[6]。2018年公布的SOFT和TEXT研究8年随访的STEPP分析结果，评估8年无远处复发率的绝对获益：OFS联合AI相较于联合他莫昔芬或单药他莫昔芬在高危复发风险患者中，8年无远处复发率绝对获益率为10%-15%；在中危复发风险患者中，8年无远处复发绝对获益率为4%-5%；在低危复发风险患者中，他莫昔芬单药治疗基础上强化内分泌治疗的获益较少，因为大于97%的患者在治疗第8年时仍未出现远处复发^［7］。因此，基于以上最新的研究结果，本次共识也作出了以下更新，尤其是中危患者的OFS联合方案的推荐更加明晰，更多的肯定了中危患者及STEEP分析的中高危患者在OFS联合AI治疗的获益。

专家观点：对绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中危和高危患者，或STEPP分析的中危和高 危患者推荐使用OFS联合AI治疗，OFS联合TAM 治疗也是合理的选择。对存在他莫昔芬禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS联合芳香化酶抑制剂治疗。

争议三：GnRHa最佳疗程

关于GnRHa在绝经前乳腺癌治疗中的最佳 疗程，目前尚无明确定论。既往关于GnRHa用 于绝经前乳腺癌辅助治疗的重要临床研究采用 了2、3或5年的OFS疗程，并且目前没有GnRHa不同治疗疗程的对比研究，治疗疗程的推荐也让临床治疗颇为差异。SOFT和TEXT研究中GnRHa的疗程为5 年，在SOFT研究中，5年OFS显著改善8年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率。HOBOE-2研究中OFS的治疗时长同样为5年，结果显示OFS联合AI相较于联合他莫昔芬提高7.8%的DFS绝对获益。ASTRRA研究中接受他莫昔芬5年联合OFS 2年对比他莫昔芬5年，显著改善5年无病生存率，绝对获益率为3.6%；显著改善总生存，减少69%的死亡风险^［8］。上述疗程均证实了GnRHa良好的安全性和耐 受性。我们再来参考最新的权威指南，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》^［9］推荐的GnRHa疗程为2~5年。2017年St.Gallen专家共识^［10］、2016年ASCO关于OFS的指南更新^［11］以及2017年BCY3指南^［12］推荐的疗程为5年。

基于以上的研究数据及指南推荐，本次共识也做了以下建议：

专家观点：建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益。

研究数据在不断的推陈出新，临床经验也在不断的日积月累，随着临床医学的不断发展进步，我们期待给予患者更好更合适的治疗。

参考文献：

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［4］ 徐兵河，邵志敏，胡夕春，等.中国早期乳腺癌卵巢功能 抑制临床应用专家共识（2016年版）［J］.中国癌症杂 志,2016,26(8):712-720.

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［6］ PERRONEF,LAURENTIISMD,PLACIDOSD,etal. TheHOBOE-2multicenterrandomizedphase3trialin premenopausalpatientswithhormone-receptorpositiveearly breastcancercomparingtriptorelinpluseithertamoxifenor letrozoleorletrozole+zoledronicacid［J］.AnnOncol,2018, 29(suppl8):mdy424.003.

［7］ REGANMM,FRANCISPA,PAGANIO,etal.Absolute improvementsinfreedomfromdistantrecurrencewithadjuvant endocrinetherapyforpremenopausalwomenwithHR+HER2-negativebreastcancer:resultsfromTEXTandSOFT［J］.J ClinOncol,2018,36(suppl15):503-503.

［8］ WOOCN,JongWL,SEOKJNetc.Roleofaddingovarian functionsuppressiontotamoxifeninyoungwomenwith hormone-sensitivebreastcancerwhoremainpremenopausalor resumemenstruationafterchemotherapy:theASTRRAstudy ［J］.JClinOncol,2018,36(suppl15):502-502

［9］ 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊 治指南与规范(2017版)［J］.中国癌症杂志,2017,27(9): 695-760.

［10］CURIGLIANOG,BURSTEINHJ,WINEREP,etal.Deescalatingandescalatingtreatmentsforearly-stagebreast cancer:theSt.GallenInternationalExpertConsensus ConferenceonthePrimaryTherapyofEarlyBreastCancer2017 ［J］.AnnOncol,2017,28(8):1700-1712.

［11］ BURSTEINHJ,LACCHETTIC,ANDERSONH,etal. Adjuvantendocrinetherapyforwomenwithhormonereceptor positivebreastcancer:Americansocietyofclinicaloncology clinicalpracticeguidelineupdateonovariansuppression［J］. JClinOncol,2016,34(14):1689-1701.

［12］ PALUCH-SHIMONS,PAGANIO,PARTRIDGEAH,etal. ESO-ESMO3rdinternationalconsensusguidelinesforbreast cancerinyoungwomen(BCY3)［J］.Breast,2017,35:203217.

【审批号：CN-55369 】

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