口述/香港中文大学流行病学荣休教授  唐金陵  整理/《医师报》融媒体实习记者  杨瑞静

几千年来，症状引导着疾病的概念和医学的行动。在这个古老的医学模式里，疾病是患者眼前实实在在的痛苦，患者在主动寻求帮助。因此，在自己是否有病和是否需要治疗的问题上，患者拥有第一发言权。

二十世纪，一切都变了。科学武装了医学，创造了机器。机器可以看到肉眼看不到的东西，为医学找到一片大有作为的全新天地。从此，科学重新定义了疾病，也重塑了医学的实践模式。

在新的医学模式里，机器主导疾病的概念并指挥着医学的行动。常常，疾病是患者未来会痛苦的可能性，患者并未寻求帮助。结果，在自己是否有病和是否需要治疗的问题上，患者失去发言权。

技术的进步总让我们能发现更小、更早的疾病。使用多个检查方法，或者降低诊断切点，是早发现早治疗更加简单、快速、有效的方法。例如，高血压的诊断切点曾降低5次，每次降低中国都会相应增加约70%～80%的高血压患者。

有症状患者似乎只是冰山一角，无症状患者则是水下的冰山。

几十年“早发现早治疗运动”后，诊治无症状患者已成为医疗服务中巨大组成部分。我们一项研究显示，由于“三高”诊断切点的降低，2002年~2009年间中国新增“三高”病例3.6亿。假设都以2010年的平价药物治疗，仅新增病例总药费就高达2700亿人民币，相当于2010年中国医疗卫生总投入的56%。

过度诊断的极端情况曾发生在韩国。2011年，在韩国临床上100个甲状腺癌患者中约99个都是无症状的。

早发现的全部意义都在于后续干预措施的效果。没有有用的后续干预措施，对于无症状患者的诊断就是徒劳的，就是过度诊断，对他们的治疗就是过度治疗。

以高血压为例。在中国一般高血压患者中，未来10年内约有7%会发生心肌梗死或脑卒中，93%不会发生。降压药能将心血管事件风险降低30%，即在100个受治的高血压患者中，最终只有2例患者会真正从中受益，预防心血管病的发生。

治疗有症状患者是医学的原始责任，因为患者有现时痛苦，每个患者都有可能从中受益；无症状患者的疾病不是现时痛苦，而是未来可能发生痛苦的危险，且大部分人不会发生，因此只有少数人能从治疗中受益。这注定任何对无症状疾病的治疗效果都是微小的。

体检是发现无症状疾病的常见途径之一。丹麦一项总结16个随机对照试验的系统综述发现，体检既不能降低总死亡率，也不能降低癌症和心血管病死亡风险。

如果患者的痛苦是医学干预的理由，对于没有症状的人群，医学是否应该介入？发现和管理无症状患者效果甚微且十分昂贵，医学是如何仓促登上筛查的战车且欲罢不能的？

要回答这些问题，我们必须把医学活动的其他参与者也拉到聚光灯下，钱是其中之一。大量证据说明，科学、金钱和医学的良好愿望有着复杂而又微妙的关系，是共同推动医学筛查进程的力量。

我们总认为科学是中立的，其实它一直都受着金钱的影响。《柳叶刀》杂志主编Richard Horton有言为证：“认为科学曾有一段中立、自省、无私、放之四海而皆准的黄金时期，纯属胡扯。” William Edelstein更直言不讳：“美国国立卫生研究院已变成一支商业军团。在那里，科学正在被绑架着为市场狂奔。”

如何处理好医学善意和金钱利益的关系，是医学未来发展必须面对的重要议题。是现代医学需要反思的时候了。医学检查能力远远超过其医治能力，也许，检查技术可以放慢一点步伐，等一等落在后面的治疗方法。