精准医学的核心是个体和预测，精准医学必须基于临床，离开临床会犹如纸上谈兵，无法前进。精准医学包括很多亚科，包括分子遗传、分子影像、生物信息、分子病理等，综合应用才能得出个体化精准诊疗方案。

于金明

中国工程院院士，山东省医学科学院名誉院长，山东省肿瘤医院院长，教授，博士生导师。山东省抗癌协会理事长，中华医学会放射肿瘤学专业委员会前任主任委员，中国抗癌协会放疗专业委员会主任委员。

近几十年，世界范围内晚期前列腺癌发病率均有升高趋势。20世纪90年代鼓励前列腺癌筛查，2000年逐步取消，导致晚期前列腺癌患者逐年增多。

之所以取消前列腺特异抗原的筛查，一方面由于其导致过度诊断和治疗，引起民众恐慌；另一方面，即使是晚期前列腺癌，预后也很好，有研究指出，当前美国1~4期前列腺癌5年治愈率高达99%，所以早期筛查的意义不大。但是取消前列腺癌筛查后，晚期患者逐年增多，所以提倡对高危人群精准筛查。

精准医学要防止“精准地打偏了”

于金明院士指出，提高精准治疗水平是目前肿瘤治疗领域努力的方面。把精力集中于晚期患者，投入大，回报小，所以精准治疗重心前移是关健。

前列腺癌病因有两种：内因（基因遗传因素）；外因（行为因素）。对于行为因素明确的癌症，就要预防，如肺癌患者要戒烟等。对于所有的癌症，内因比外因更重要。

那么，何为精准治疗呢？于院士表示，目前临床上分子靶向治疗肺癌，疗效明确，所以肺癌靶向治疗属于精准医学。而内分泌治疗肺癌费用高，收益小，治愈率仅为25%，所以不能算准确意义上的精准治疗。而精准放疗、化疗、手术受操作技术所限，目前还达不到精准治疗的水平。

2010年，美国学者提出，“不能再根据肿瘤患者的病理或解剖进行治疗了，要根据患者的分子或基因，选择绝对治疗，或者排除治疗，希望精准肿瘤医学可以精准到与测血型和输血一样标准化，与测血糖、测体温、测血压一样定量。”

于院士提醒，在精准医学热潮中，需要冷静思考，不能“被精准”，也不能“伪精准”。目前，精准医学只限于分子基因相关的疾病。在病因及检测方法不准确的条件下，无法实现精准医学，如果还要盲目实施精准治疗，其结果就是“精准地打偏了”。精准医学是概念，而非技术，雷声大雨点小，理论很非满，现实很骨感。对待精准医学要客观，不能因其存在缺点就全盘否定，更不能只知其一就盲目热捧。目前，精准医学只是一个美好的愿景，而不是成熟的临床实践。

前列腺癌应强调全程管理

“循证医学、个体医学和免疫疗法是前列腺癌的3个治疗模式。”于院士指出。

第一，循证医学。循证医学是表观的个体化，主要解决癌症治疗标准和平衡的问题，疗效好，损伤小。

第二，个体医学与循证医学相依赖，在放化疗时，如何做到疗效最好、损伤最低、费用最低？精准医学费用最低的关键是没有走弯路，直接依赖于分子和大数据。

第三，免疫治疗。免疫治疗的精髓是中国传统中的阴阳理论,阴阳平衡，此消彼长。

免疫治疗无法从晚期免疫逃逸阶段重回每一阶段，即无癌细胞阶段，但可以从晚期回到第二阶段平衡期。但是，免疫治疗效果不理想，因为免疫治疗只能作用于宿主因素，对肿瘤细胞本身不起作用，对人体微环境作用甚微。这归因于无法明确与之相关的标记物和通道。

“前列腺癌治疗的3个手段放疗、靶向和免疫可用一棵树的树枝、树干和树根进行类比，放疗作用于树枝，即病变局部，由于不良反应较大，其疗效受到限制；而靶向治疗只能作用于树干和树枝，对树叶是无作用的；而免疫治疗主要作用于树根，原则上树叶越多，抗元越多，治疗越好，而实际上目前无法辨识特异标识物。”于院士形象比喻。

对前列腺癌应该强调全程管理。首先要病理、分子诊断，其次进行临床分期和分子分型，然后精准多学科综合策略制定，最后要进行科学随访。

细数手术与放疗利弊

于院士介绍，晚期前列腺癌采取全身加局部治疗相结合的治疗策略，局部治疗主要是放疗，全身治疗包括内分泌治疗和化疗。而免疫治疗对输尿管癌和膀胱癌疗效可观，但没有明确证据证明其对前列腺癌有效。

对于局部晚期前列腺癌患者，手术根治与放疗是首选治疗方案。前列腺癌根治术主要适合局限期晚期患者，但对性功能及泌尿功能所造成的不良影响不容忽视。如有些患者在行根治术后，就要长期与尿不湿为伴。

近些年，放射疗法极大地冲击了根治术，越来越受重视。但放疗自身也有弊端，如对胃肠道、泌尿功能及性功能都有影响，其中胃肠道损伤最甚。提高放疗技术，减少不良反应是长期努力的方向。首先，应用联合治疗以提高疗效。放疗联合化疗或联合内分泌治疗，取得了比单纯放疗更好的疗效。如《新英格兰医学杂志》发表的一项研究已确切证明，放疗联合150 mg比卡鲁安治疗可提高疗效。但这种放疗与其他疗法联用的方法，无疑会加重机体损伤，主要针对高危人群使用，临床强调个体化治疗。

其次，放疗精确性提高，在靶区定位时，尽量让射线投照到靶区，避免殃及周围正常组织，这是目前可及的。再次，可以采取物理方法，如充盈膀胱，推移肠道离开放射区域，避免肠道损伤。另外，照射技术也由以前的二维发展到三维，图象引导等新技术大大提高了放疗的疗效。总结精准放疗的优势有三种：疗效更高、损伤更小和价格更低。

于院士总结，手术治疗、放射治疗、化学药物治疗及免疫治疗各有利弊，根据患者具体情况进行综合治疗，是前列腺治疗的关键所在。